【各種様式】高齢者支援課（事業者向け）
介護保険に関する事業所向けの申請様式とその取り扱いについて掲載しています。
介護認定調査係
＜提出先＞
高齢者支援課介護認定調査係または各支局・市民センター
＜問い合わせ先＞
高齢者支援課 介護認定調査係
TEL:0867-72-6206 FAX:0867-72-1407
居宅サービス計画作成依頼届出書および情報提供請求書の様式
居宅サービス計画作成依頼届出書（様式／記入例）.xls(51KBytes)情報提供の郵送請求に係る注意事項.pdf(89.2KBytes)
要介護認定調査委託請求書および結果報告書の様式
要介護認定調査委託料請求書（様式）.doc(15.6KBytes)要介護認定調査結果報告書（様式）.doc(15.6KBytes)
要介護認定調査委託料請求書（記入例）.doc(15.6KBytes)
要介護認定調査結果報告書（記入例）.doc(15.6KBytes)
要介護認定調査特記事項の様式
要介護認定調査特記事項（様式）
介護保険係
＜提出先＞
高齢者支援課介護保険係または各支局・市民センター
＜問い合わせ先＞
高齢者支援課 介護保険係
TEL:0867-72-3148 FAX:0867-72-1407
モニタリングができなかった場合およびロングショート利用の特段の事情の確認
モニタリングに関する「特段の事情」の取扱いについて.doc(37.5KBytes)ロングショートに関する「特段の事情」の取扱いについて.doc(38.5KBytes)
事業所用 モニタリング・ロングショート申立書.xls(37.0KBytes)
同居家族がいる場合の訪問介護（生活援助サービス）の利用の確認
同居家族がいる場合の訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて.doc(28.0KBytes)事業所用 生活援助サービス確認シート.xls(42.0KBytes)
福祉用具貸与の例外給付の確認
軽度者に対する福祉用具の貸与について（説明）.doc(49.5KBytes)軽度者に対する福祉用具貸与確認届出書.xls(28.0KBytes)
軽度者の福祉用具貸与に係る要介護認定基本調査項目確認書
介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業という。）におけるサービス事業所の新規指定（許可）、指定（許可）更新には、介護保険法令に定められた事項を記載した申請書を提出する必要があります。総合事業のサービスの実施をお考えの人は事前にご連絡ください。
■事業者指定関係
総合事業訪問介護申請様式総合事業通所介護申請様式
介護職員処遇改善加算・介護職員当特定処遇改善加算 届出手引書（令和３年３月施行版）
介護職員処遇改善加算、介護職員特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算 届出の手引（令和４年７月施行版）
【参考：岡山県HP】 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算の算定について
■サービス提供事業者基準書
介護予防・日常生活支援総合事業サービス提供事業者基準書（令和元年10月施行版）（PDF:285KBytes）介護予防・日常生活支援総合事業サービス提供事業者基準書（令和３年４月施行版）（PDF:353KBytes）
介護予防・日常生活支援総合事業サービス提供事業者基準書（令和６年４月施行版）（PDF:671KBytes）
■サービスコード表
新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表（令和４年１０月施行版）新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表（令和５年４月施行版）
新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表（令和６年４月施行版）
新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表（令和６年６月施行版）
■サービスコードマスタ
新見市総合事業サービスコードマスタ（R4.10.1改訂版）（CSV：28KBytes）新見市総合事業サービスコードマスタ（R5.4.1改訂版）（CSV：70KBytes）
新見市総合事業サービスコードマスタ（R6.4.1改訂版）（CSV：77KBytes）
新見市総合事業サービスコードマスタ（R6.6.1改訂版）（CSV：80KBytes）
■ケアプラン作成事業委託料関係（令和６年４月改正）
ケアプラン作成事業委託料請求様式（介護予防支援）ケアプラン作成事業委託料請求様式（介護予防支援）
ケアプラン作成事業委託料請求様式（介護予防ケアマネジメント（総合事業））
ケアプラン作成事業委託料請求様式（介護予防ケアマネジメント（総合事業））
【共通記入例】ケアプラン作成事業委託料請求様式
■総合事業訪問介護・総合事業通所介護料金リーフレット
総合事業料金リーフレット（令和６年４月施行版）■その他
事故報告書.doc過誤申立依頼書.xls(39.0KBytes)
給付管理依頼書（自己作成扱い分）.xls(49.0KBytes)
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 高齢者支援課
電話 0867-72-6125
