事業者向け

福祉・介護・健康づくり

【各種様式】介護保険課(事業者向け)

介護保険に関する事業所向けの申請様式とその取り扱いについて掲載しています。

認定調査係

 <提出先>

  下記一覧表にある申請書の提出先は、介護保険課認定調査係または各支局・市民センターとなります。

 <問い合わせ先>

  介護保険課 認定調査係

   TEL:0867-72-6206  FAX:0867-72-1407

居宅サービス計画作成依頼届出書 および 情報提供請求書の様式について

居宅サービス計画作成依頼届出書(様式/記入例).xls(51KBytes)
情報提供請求書(様式).doc(15.6KBytes)
情報提供請求書(記入例).pdf(120KBytes)
情報提供の郵送請求に係る注意事項.pdf(89.2KBytes)

要介護認定調査委託請求書 および 結果報告書の様式について

要介護認定調査委託料請求書(様式).doc(15.6KBytes)
要介護認定調査結果報告書(様式).doc(15.6KBytes)
要介護認定調査委託料請求書(記入例).doc(15.6KBytes)
要介護認定調査結果報告書(記入例).doc(15.6KBytes)
 

保険管理係

 <提出先>

  下記一覧表にある申請書の提出先は、介護保険課保険管理係または各支局・市民センターとなります。

 <問い合わせ先>

  介護保険課 保険管理係

   TEL:0867-72-3148  FAX:0867-72-1407

モニタリングができなかった場合 および ロングショート利用の特段の事情の確認について

モニタリングに関する「特段の事情」の取扱いについて.doc(37.5KBytes)
ロングショートに関する「特段の事情」の取扱いについて.doc(38.5KBytes)
事業所用 モニタリング・ロングショート申立書.xls(37.0KBytes) 
 

同居家族がいる場合の訪問介護(生活援助サービス)の利用の確認について

同居家族がいる場合の訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて.doc(28.0KBytes)
事業所用 生活援助サービス確認シート.xls(42.0KBytes)  
 

福祉用具貸与の例外給付の確認について

軽度者に対する福祉用具の貸与について(説明).doc(49.5KBytes)
軽度者に対する福祉用具貸与確認届出書.xls(28.0KBytes)
 

介護予防・日常生活支援総合事業について

 介護予防・日常生活支援総合事業(以下、総合事業という。)におけるサービス事業所の新規指定(許可)、指定(許可)更新には、介護保険法令に定められた事項を記載した申請書を提出する必要があります。
 総合事業のサービスの実施をお考えの人は事前にご連絡ください。
 
■事業者指定関係
総合事業訪問介護申請様式
総合事業通所介護申請様式 
介護職員処遇改善加算・介護職員当特定処遇改善加算 届出手引書(令和3年3月施行版)
【参考:岡山県HP】 令和3年度の介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の計画書提出について

 
■サービス提供事業者基準書
介護予防・日常生活支援総合事業サービス提供事業者基準書(令和元年10月施行版)(PDF:285KBytes)
介護予防・日常生活支援総合事業サービス提供事業者基準書(令和3年4月施行版)(PDF:353KBytes)


 
■サービスコード表
新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表(令和3年4月施行版)(PDF:339KBytes)新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表(令和3年4月施行版)(10月改正)
新見市介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表(令和4年4月施行版)  

 
■サービスコードマスタ
新見市総合事業サービスコードマスタ(R3.4.1改訂版)(CSV:28KBytes)  
新見市総合事業サービスコードマスタ(R4.4.1改訂版)(CSV:28KBytes)
新見市総合事業サービスコードマスタ(R4.4.1改訂版)(R4.5月修正版)(CSV:28KBytes)


 
■ケアプラン作成事業委託料関係(令和3年10月改正)
ケアプラン作成事業委託料請求様式(介護予防支援)
ケアプラン作成事業委託料請求様式(介護予防支援)
ケアプラン作成事業委託料請求様式(介護予防ケアマネジメント(総合事業))
ケアプラン作成事業委託料請求様式(介護予防ケアマネジメント(総合事業))
【共通記入例】ケアプラン作成事業委託料請求様式

 
■その他
事故報告書.xls(27.5KBytes)
過誤申立依頼書.xls(39.0KBytes)
給付管理依頼書(自己作成扱い分).xls(49.0KBytes)

入退所連絡票.xls(16.0KBytes)
 
このページに関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課
電話 0867-72-3148  

より良いホームページ作りのため、みなさまのご意見をお聞かせください。

質問1 : このページの情報は役に立ちましたか?
質問2 : このページの情報は見つけやすかったですか?
このページについてご要望がありましたら、ご記入ください。(個人情報は記入しないでください。)

↑