【各種様式】高齢者支援課（個人向け）
介護保険（個人向け）関係の各種様式をダウンロードできます。
【お知らせ】交通事故等の第三者行為によって要介護状態になった方へ(24.3KBytes)
介護認定調査係
＜提出先＞
下記一覧表にある申請書の提出先は、高齢者支援課介護認定調査係または各支局・市民センターとなります。
＜問い合わせ先＞
高齢者支援課 介護認定調査係
TEL:0867-72-6206 FAX:0867-72-1407
| No | 業務名 |
いつ （どんなときに） |
だれが （対象者は） |
なにを （提出書類） |
|---|---|---|---|---|
| 申請書名 | ||||
| 補足説明 | ||||
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１
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要介護・要支援認定申請 | 介護保険の給付を受けるとき | 被保険者 | 申請書 |
| 要介護認定申請書（様式／記入例） | ||||
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現在、お持ちの介護保険被保険者証（オレンジ色）と一緒に提出してください。 |
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２
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認定申請取り下げ書 |
介護保険の認定申請を取り下げるとき |
被保険者 |
申請書 |
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３
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資料開示請求書 |
介護保険の認定申請に係る資料の提供を請求するとき |
被保険者 被保険者親族 など |
申請書 請求者の身分証 |
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必ず、上記の「情報開示請求に係る注意事項」をよくお読みの上で申請してください。 |
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介護保険係
＜提出先＞
下記一覧表にある申請書の提出先は、高齢者支援課介護保険係または各支局・市民センターとなります。
高齢者支援課 介護保険係
TEL:0867-72-3148 FAX:0867-72-1407
| No | 業務名 |
いつ （どんなときに） |
だれが （対象者は） |
なにを （提出書類） |
|---|---|---|---|---|
| 申請書名 | ||||
| 補足説明 | ||||
| １ | 福祉用具購入助成制度 | 指定事業者で福祉用具購入後 | 介護認定をお持ちの被保険者 |
・申請書兼請求書 ・理由書（裏面に記載されている理由欄、またはケアプランでも代用可） ・商品カタログの写し ・領収書の写し |
| 福祉用具購入費支給申請書兼請求書(61.0KBytes) | ||||
| 対象金額10万円まで/年度（１割、２割、もしくは３割が自己負担）となります。 購入前に、必ず介護支援専門員にご相談ください。 |
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| ２ | 住宅改修助成制度 | 住宅改修着工前 | 介護認定をお持ちの被保険者 |
・申請書兼請求書 ・理由書（住宅改修必要理由書、またはケアプランでも代用可） ・見積書 ・施工図面（着工前と完成後） ・着工前写真
※工事終了後にも別途書類提出が必要となります |
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１人１住居につき、対象金額は20万円まで（１割、２割、もしくは３割が自己負担）となります。 工事着工前に、必ず介護支援専門員にご相談ください。 |
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| ３ | 食費・居住費の減額制度 | 介護保険施設に入所（短期入所）するとき | 介護認定をお持ちの人で、市民税非課税世帯に該当する人 |
・申請書 ・同意書 ・資産要件を確認するための添付書類
※必ず、「申請にあたっての注意事項」をご確認のうえ申請してください。 |
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申請にあたっての注意事項（介護保険負担限度額認定）(466KBytes)
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| 所得・資産に応じた介護保険施設などの食費・居住費の減額制度です。 | ||||
| ４ | 食費・居住費の減額制度 | 介護保険施設に入所するとき |
上記３の負担限度額認定は非該当となるが、一定条件に該当する人
※適用条件については、左記の「特例減額措置制度について」を確認してください。 |
・申請書・資産等申告書 ・入所する施設の利用料、食費、居住費について記載されているもの ・本人および配偶者、世帯員の収入を証明する書類 ・本人および配偶者、世帯員預貯金通帳、有価証券証書などの写し全て
※申請書に記載されている注意事項を必ず確認してください。 |
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| 所得・資産に応じた介護保険施設などの食費・居住費の減額制度です。 | ||||
| ５ | 低所得による生計困難者についての軽減制度 | この制度を利用されている社会福祉法人などでサービスを利用するとき | 該当する被保険者 |
・申請書 ・申告書および申告書注意事項に記載された書類 |
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ご利用の社会福祉法人などに、この制度を利用されているかどうか確認して提出してください。 （申請書と申告書、両方提出してください。） |
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| ６ | 被保険者証再交付 | 被保険者証などの再交付が必要なとき | 被保険者 |
申請書 |
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| 申請には、申請人の身分証明書（免許証など）が必要です。 | ||||
| ７ | 住所地以外への送付届 | 介護保険に係る一切の書類の送付先を変更するとき | 被保険者 | 変更申請書 |
| 介護保険被保険者証等の送付先変更申請書(61.0KBytes) | ||||
| 申請には、申請人の身分証明書（免許証など）が必要です。 | ||||
| ８ | 住所地特例開始・変更・終了届 |
【開始届】…新見市外の住所地特例対象施設に入所して住所を移すとき
【変更届】…住所地特例者が入所施設を変更するとき
【終了届】…住所地特例対象施設を退所し、新見市内に住所を移すとき |
被保険者 |
届出書
※住所地特例対象施設は以下の（１）（２）です （１）特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）、介護老人保健施設、介護医療院などの介護保険施設 （２）有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホームなどの特定施設 |
| 住所地特例適用開始・変更・終了届(30.0KBytes) | ||||
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９ |
資格喪失届 |
介護保険の資格を喪失したとき （転出・死亡・適用除外施設入所など） |
被保険者 もしくは 被保険者の相続人代表 |
届出書 |
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このページに関するお問い合わせ先
福祉部 高齢者支援課
電話 0867-72-6125
