【各種様式】高齢者支援課(個人向け)
介護保険(個人向け)関係の各種様式をダウンロードできます。
【お知らせ】交通事故等の第三者行為によって要介護状態になった方へ(24.3KBytes)
介護認定調査係
<提出先>
下記一覧表にある申請書の提出先は、高齢者支援課介護認定調査係または各支局・市民センターとなります。
<問い合わせ先>
高齢者支援課 介護認定調査係
TEL:0867-72-6206 FAX:0867-72-1407
No | 業務名 |
いつ (どんなときに) |
だれが (対象者は) |
なにを (提出書類) |
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申請書名 | ||||
補足説明 | ||||
1
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要介護・要支援認定申請 | 介護保険の給付を受けるとき | 被保険者 | 申請書 |
要介護認定申請書(様式/記入例) | ||||
現在、お持ちの介護保険被保険者証(オレンジ色)と一緒に提出してください。 |
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2
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認定申請取り下げ書 |
介護保険の認定申請を取り下げるとき |
被保険者 |
申請書 |
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3
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資料開示請求書 |
介護保険の認定申請に係る資料の提供を請求するとき |
被保険者 被保険者親族 など |
申請書 請求者の身分証 |
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必ず、上記の「情報開示請求に係る注意事項」をよくお読みの上で申請してください。 |
介護保険係
<提出先>
下記一覧表にある申請書の提出先は、高齢者支援課介護保険係または各支局・市民センターとなります。
高齢者支援課 介護保険係
TEL:0867-72-3148 FAX:0867-72-1407
No | 業務名 |
いつ (どんなときに) |
だれが (対象者は) |
なにを (提出書類) |
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申請書名 | ||||
補足説明 | ||||
1 | 福祉用具購入助成制度 | 指定事業者で福祉用具購入後 | 介護認定をお持ちの被保険者 |
・申請書兼請求書 ・理由書(裏面に記載されている理由欄、またはケアプランでも代用可) ・商品カタログの写し ・領収書の写し |
福祉用具購入費支給申請書兼請求書(61.0KBytes) | ||||
対象金額10万円まで/年度(1割、2割、もしくは3割が自己負担)となります。 購入前に、必ず介護支援専門員にご相談ください。 |
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2 | 住宅改修助成制度 | 住宅改修着工前 | 介護認定をお持ちの被保険者 |
・申請書兼請求書 ・理由書(住宅改修必要理由書、またはケアプランでも代用可) ・見積書 ・施工図面(着工前と完成後) ・着工前写真
※工事終了後にも別途書類提出が必要となります |
1人1住居につき、対象金額は20万円まで(1割、2割、もしくは3割が自己負担)となります。 工事着工前に、必ず介護支援専門員にご相談ください。 |
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3 | 食費・居住費の減額制度 | 介護保険施設に入所(短期入所)するとき | 介護認定をお持ちの人で、市民税非課税世帯に該当する人 |
・申請書 ・同意書 ・資産要件を確認するための添付書類
※必ず、「申請にあたっての注意事項」をご確認のうえ申請してください。 |
申請にあたっての注意事項(介護保険負担限度額認定)(466KBytes)
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所得・資産に応じた介護保険施設などの食費・居住費の減額制度です。 | ||||
4 | 食費・居住費の減額制度 | 介護保険施設に入所するとき |
上記3の負担限度額認定は非該当となるが、一定条件に該当する人
※適用条件については、左記の「特例減額措置制度について」を確認してください。 |
・申請書・資産等申告書 ・入所する施設の利用料、食費、居住費について記載されているもの ・本人および配偶者、世帯員の収入を証明する書類 ・本人および配偶者、世帯員預貯金通帳、有価証券証書などの写し全て
※申請書に記載されている注意事項を必ず確認してください。 |
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所得・資産に応じた介護保険施設などの食費・居住費の減額制度です。 | ||||
5 | 低所得による生計困難者についての軽減制度 | この制度を利用されている社会福祉法人などでサービスを利用するとき | 該当する被保険者 |
・申請書 ・申告書および申告書注意事項に記載された書類 |
ご利用の社会福祉法人などに、この制度を利用されているかどうか確認して提出してください。 (申請書と申告書、両方提出してください。) |
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6 | 被保険者証再交付 | 被保険者証などの再交付が必要なとき | 被保険者 |
申請書 |
申請には、申請人の身分証明書(免許証など)が必要です。 | ||||
7 | 住所地以外への送付届 | 介護保険に係る一切の書類の送付先を変更するとき | 被保険者 | 変更申請書 |
介護保険被保険者証等の送付先変更申請書(61.0KBytes) | ||||
申請には、申請人の身分証明書(免許証など)が必要です。 | ||||
8 | 住所地特例開始・変更・終了届 |
【開始届】…新見市外の住所地特例対象施設に入所して住所を移すとき
【変更届】…住所地特例者が入所施設を変更するとき
【終了届】…住所地特例対象施設を退所し、新見市内に住所を移すとき |
被保険者 |
届出書
※住所地特例対象施設は以下の(1)(2)です (1)特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)、介護老人保健施設、介護医療院などの介護保険施設 (2)有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホームなどの特定施設 |
住所地特例適用開始・変更・終了届(30.0KBytes) | ||||
9 |
資格喪失届 |
介護保険の資格を喪失したとき (転出・死亡・適用除外施設入所など) |
被保険者 もしくは 被保険者の相続人代表 |
届出書 |
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このページに関するお問い合わせ先
福祉部 高齢者支援課
電話 0867-72-6125