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手続き・証明・申請・届出

【各種様式】介護保険課(個人向け)

介護保険課(個人向け)関係の各種様式をダウンロードできます。

 

 

【お知らせ】交通事故等の第三者行為によって要介護状態になった方へ(24.3KBytes) 

 

認定調査係

 <提出先>

  下記一覧表にある申請書の提出先は、介護保険課認定調査係または各支局・市民センターとなります。

 <問い合わせ先>

  介護保険課 認定調査係

   TEL:0867-72-6206  FAX:0867-72-1407

 

No 業務名

いつ

(どんなときに)

だれが

(対象者は)

なにを

(提出書類)

申請書名
補足説明

 

 

要介護・要支援認定申請 介護保険の給付を受けるとき 被保険者 申請書

認定申請書(様式・記入例)(79.4KBytes)

現在、お持ちの介護保険被保険者証(オレンジ色)と一緒に提出してください。

 2

 

 認定申請取り下げ書

 

 介護保険の認定申請を取り下げるとき

 

 被保険者

 

 申請書

 認定申請取り下げ書(様式).xlsx(13.6KBytes)

認定申請取り下げ書(記入例).pdf(69.9KBytes)

 

 3

 

 

 資料開示請求書

 

 介護保険の認定申請に係る資料の提供を請求するとき

 

 被保険者

 被保険者親族
 被保険者の成年後見人

 など

 

 申請書

 請求者の身分証

 要介護認定関係資料開示請求書(様式).pdf(13.2KBytes)

要介護認定関係資料開示請求書(記入例).pdf(74.0KBytes)

情報開示請求に係る注意事項.pdf(87.4KBytes)

 

 必ず、上記の「情報開示請求に係る注意事項」をよくお読みの上で申請してください。

 

 

 

 

保険管理係

 <提出先>

  下記一覧表にある申請書の提出先は、介護保険課保健管理係または各支局・市民センターとなります。

 <問い合わせ先>

  介護保険課 保険管理係

   TEL:0867-72-3148  FAX:0867-72-1407

 

No 業務名

いつ

(どんなときに)

だれが

(対象者は)

なにを

(提出書類)

申請書名
補足説明
福祉用具購入助成制度 指定事業者で福祉用具購入後 介護認定をお持ちの被保険者

・申請書兼請求書

・理由書(裏面に記載されている理由欄、またはケアプランでも代用可)

・商品カタログの写し

・領収書の写し

福祉用具購入費支給申請書兼請求書(61.0KBytes)
対象金額10万円まで/年度(1割、2割、もしくは3割が自己負担)となります。購入前に、必ず介護支援専門員にご相談ください。
住宅改修助成制度 住宅改修着工前 介護認定をお持ちの被保険者

・申請書兼請求書

・理由書(住宅改修必要理由書、またはケアプランでも代用可)

・見積書

・施工図面(着工前と完成後)

・着工前写真

 

※工事終了後にも別途書類提出が必要となります

住宅改修費支給申請書兼請求書(54.0KBytes)

住宅改修必要理由書(46.0KBytes)

1人1住居につき、対象金額は20万円まで(1割、2割、もしくは3割が自己負担)となります。

工事着工前に、必ず介護支援専門員にご相談ください

食費・居住費の減額制度 介護保険施設に入所(短期入所)するとき 介護認定をお持ちの人で、市民税非課税世帯に該当する人

・申請書

・同意書

・資産要件を確認するための添付書類

 

※※必ず、「申請にあたっての注意事項」をご確認のうえ申請してください。

負担限度額認定申請書(149KBytes)

 

申請にあたっての注意事項(介護保険負担限度額認定)(466KBytes)

負担限度額認定を受けられた方へ(14.8KBytes)

 

所得・資産に応じた介護保険施設等の食費・居住費の減額制度です。
食費・居住費の減額制度 介護保健施設に入所するとき

上記3の負担限度額認定は非該当となるが、一定条件に該当する人

 

※適用条件については、左記の「特例減額措置制度について」を確認してください。

・申請書・資産等申告書

・入所する施設の利用料、食費、居住費について記載されているもの

・本人及び配偶者、世帯員の収入を証明する書類

・本人及び配偶者、世帯員預貯金通帳、有価証券証書等の写し全て

 

※申請書に記載されている注意事項を必ず確認してください。

 

 

課税層特例減額措置申請書・資産等申告書(30.1KBytes)

【PDF版】課税層特例減額措置申請書・資産等申告書(218KBytes) 

特例減額措置制度について(131KBytes)

所得・資産に応じた介護保険施設等の食費・居住費の減額制度です。 
低所得による生計困難者についての軽減制度 この制度を利用されている社会福祉法人等でサービスを利用するとき 該当する被保険者

・申請書

・申告書及び申告書注意事項に記載された書類

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書.xls(95.5KBytes)

新見市社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証の申請について.docx(18.3KBytes)

ご利用の社会福祉法人等に、この制度を利用されているかどうか確認して提出してください。

(申請書と申告書、両方提出してください。)

被保険者証再交付 被保険者証等の再交付が必要なとき 被保険者

申請書

被保険者証等再交付申請書.xls(39.0KBytes) 

 

窓口で申請される場合、認印と身分証明書(免許証等)をお持ちください。
住所地以外への送付届 介護保険に係る一切の書類の送付先を変更するとき 被保険者 変更申請書
介護保険被保険者証等の送付先変更申請書(61.0KBytes)
窓口で申請される場合、申請人の認印と身分証明書(免許証等)をお持ちください。
住所地特例開始・変更・終了届

 

【開始届】…新見市外の住所地特例対象施設に入所して住所を移すとき

 

【変更届】…住所地特例者が入所施設を変更するとき

 

【終了届】…住所地特例対象施設を退所し、新見市内に住所を移すとき

 被保険者 

 届出書

 

※住所地特例対象施設は以下の(1)(2)です

(1)特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設などの介護保険施設

(2)有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホームなどの特定施設

住所地特例適用開始・変更・終了届(30.0KBytes)

資格喪失届

介護保険の資格を喪失したとき

(転出・死亡・適用除外施設入所など)

被保険者

もしくは

被保険者の相続人代表

届出書

 

 

資格喪失届(39.0KBytes)

 

 

 

関連ファイル
このページに関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課
電話 0867-72-3148  

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