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手続き・証明・申請・届出

【各種様式】市民課 国保年金係

市民課 国保年金係

<提出先>

 下記一覧表にある申請書の提出先は、市民課国保年金係または各支局・市民センターとなります。

<問い合わせ先>

 市民課 国保年金係

  TEL:0867-72-6123   FAX:0867-72-1407

 

No 業   務   名 いつ(どんなときに) だれに(対象者は)

なにを(提出書類)

申  請  書  名
補 足 説 明   
1

国保・年金異動届

・職場の健康保険をやめて、国民健康保険に加入するとき

・職場の健康保険に加入し、国民健康保険をやめるとき

・国民健康保険に加入するひと

・国民健康保険をやめるひと

・異動届

                     

・本連絡票

               

・印鑑

・本人確認ができるもの

              

・年金手帳

              

・マイナンバーがわかるもの(世帯主・該当者)

国保・年金異動届

国保・年金異動届(記入例)

健康保険等資格連絡票(様式)

健康保険等資格連絡票(記入例)

認定証を医療機関の窓口に提示することにより、窓口での支払が限度額までとなります。なお、限度額は所得区分によって異なります。
2

国民健康保険限度額・標準負担額減額認定申請             

入院するときなど 国民健康保険被保険者

・申請書

・印鑑

・保険証

・本人確認ができるもの

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

認定証を医療機関の窓口に提示することにより、窓口での支払が限度額までとなります。なお、限度額は所得区分によって異なります。
3

国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請     

国民健康保険被保険証・国民健康保険高齢受給者証を紛失したとき

国民健康保険被保険者 

・申請書

・印鑑

・本人確認ができるもの

国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書

4 葬祭費支給

国民健康保険に加入している人が死亡し、葬儀を行ったとき

国民健康保険被保険者

・申請書

・印鑑

・通帳(申請者)

国民健康保険葬祭費支給申請書
葬儀執行者に5万円を支給します。
5 国民健康保険高額療養費

国民健康保険に加入している世帯の、同一月内の医療の窓口支払額が、自己負担限度額を超えたとき

国民健康保険被保険者

・申請書

・医療費の領収書の写し

・印鑑

・通帳(世帯主)

 

国民健康保険高額療養費支給申請書
自己負担限度額は世帯の所得区分によって異なります。
6 国民健康保険療養費

・コルセット等の装具を作成したとき

・保険証を提示できず、全額負担で診療を受けたとき

など

国民健康保険被保険者

 

・申請書
・印鑑
・通帳(世帯主)

【コルセット等治療用装具の場合】                

・領収書(明細が記載されたもの)
・医師の意見書および装着証明書

【立替払の場合】

・診療明細書
・領収書

 

国民健康保険療養費支給申請書
7 委任状

諸事情により自分で国民健康保険に関する手続きができない場合で、別世帯の第三者に手続きを任せるとき

国民健康保険被保険者     

 

・委任状

・印鑑

・本人確認ができるもの

 

 委任状
8 第三者行為による傷病届

交通事故や傷害事件など加害者(第三者)から傷病を受けた場合に、国保を利用して治療を受けるとき

国民健康保険被保険者 ・第三者行為による傷病届
・保険証
・印鑑
・交通事故証明書

第三者行為による傷病届(様式)

第三者行為による傷病届(記入例)

 

第三者行為による医療費は加害者が負担することが原則ですが、とりあえず国保で治療を受ける場合は、早急に届け出をしてください。
すでに加害者から治療費を受け取っている場合や労災対象の事故の場合などは、国保を使うことはできません。
9 送付先の変更

国民健康保険に係る一切の書類の送付先を変更するとき

国民健康保険被保険者 ・申請書
・保険証
・印鑑
・本人確認ができるもの

国民健康保険被保険者証等の送付先変更申請書(様式)

国民健康保険被保険者証等の送付先変更申請書(記入例)

 

申請には、申請人の本人確認ができるもの(運転免許証等の写し)と印鑑が必要です。
送付先変更の必要がなくなった場合や、さらに送付先を変更する場合は再度申請が必要です。

 

なお、後期高齢者医療制度に加入している方につきましては、岡山県後期高齢者医療広域連合のホームページから各種申請書の様式をダウンロードしてください。

http://www.kouiki-okayama.jp/sinseisyoyosiki.html

このページに関するお問い合わせ先

福祉部 市民課 国保年金係
電話 0867-72-6123  

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