【各種様式】下水道課（業者用）

■一般用の様式はこちら

指定工事店に関する申請・届出関係

●指定工事店の申請（新規・更新）をする場合

下水道排水設備指定工事店指定申請書.doc(72.0KB)下水道排水設備指定工事店指定申請書.pdf(87.0KB)

営業所付近見取図.doc(27.5KB)営業所付近見取図.pdf(68.7KB)　

機械器具調書.doc(30.0KB)機械器具調書.pdf(80.4KB)

責任技術者名簿.doc(32.0KB)責任技術者名簿.pdf(100KB)

誓約書.doc(46.0KB)誓約書.pdf(51.0KB)

　※申請期間　６月１日～６月３０日

●指定工事店の届出内容に変更のあった場合 

指定工事店変更届.doc(36.5KB)指定工事店変更届.pdf(98.9KB)

指定工事店証書換交付申請書.xls(27.6KB)指定工事店証書換交付申請書.pdf(46.2KB)

誓約書.doc(46.0KB)誓約書.pdf(51.0KB)

●指定工事店を廃止・休止・再開する場合

指定工事店(廃止・休止・再開)届.doc(49.5KB)指定工事店(廃止・休止・再開)届.pdf(82.5KB)

●指定工事店証を紛失またはき損した場合

指定工事店証再交付申請書.doc(35.5KB)指定工事店証再交付申請書.pdf(71.8KB)

●責任技術者が異動となった場合

責任技術者異動届.xls(33.5KB)責任技術者異動届.pdf(61.0KB)

●責任技術者証を紛失またはき損した場合

責任技術者証再交付申請書.xls(59.0KB)責任技術者証再交付申請書.pdf(196.0KB)

　　※別途、再交付手数料がかかりますので、下水道課までご連絡ください

汚水ますに関する申請・届出関係

●汚水ますを設置・変更する場合

公共汚水ます等設置同意書.xls(40.0KB)公共汚水ます等設置同意書.pdf(80.9KB)

共同公共汚水ます等使用代表者選定（変更）届.doc(33.5KB)共同公共汚水ます等使用代表者選定（変更）届.pdf(49KB)

公共汚水ます設置申請書（公共）.xls(39.4KB)公共汚水ます設置申請書（公共）.pdf(84.2KB)

公共汚水ます設置申請書（農集）.xls(39.4KB)公共汚水ます設置申請書（農集）.pdf(85.4KB)

公共汚水ます等変更完了届.doc(27.0KB)公共汚水ます等変更完了届.pdf(49.3KB)

公共汚水ます等変更許可申請書.doc(38.0KB)公共汚水ます等変更許可申請書.pdf(71.6KB)

私設公共汚水ます等設置申請書.doc(38.5KB)私設公共汚水ます等設置申請書.pdf(85.9KB)

公共下水道事業（特環含む）に関する申請・届出関係

●排水設備を設置する場合

排水設備新設（増設・改築・修理・撤去）承認申請書.doc(35.5KB)

排水設備新設（増設・改築・修理・撤去）承認申請書.pdf(87.7KB)

排水設備工事設計図書.doc(138KB)排水設備工事設計図書.pdf(202KB)

平面図・縦断面図.doc(108KB)平面図・縦断面図.pdf(105KB)

構造詳細図.doc(26.5KB)構造詳細図.pdf(38.2KB)

排水設備完工届.doc(30.5KB)排水設備完工届.pdf(58.9KB) 

排水設備（チェックリスト）.xls(18.7KB) 排水設備（チェックリスト）.pdf(112KB)    

公共下水道物件設置（変更）許可申請書.doc(31.5KB)公共下水道物件設置（変更）許可申請書.pdf(57.5KB)

公共下水道敷地等占用（変更）許可申請書.doc(31.0KB)公共下水道敷地等占用（変更）許可申請書.pdf(59.0KB)

 共同排水設備設置（変更・廃止）届出書.doc(34.0KB)共同排水設備設置（変更・廃止）届出書.pdf(60.4KB)

農業集落排水事業に関する申請・届出関係

●排水設備を設置する場合

排水設備新設（増設・改築・修理・撤去）承認申請書.doc(35.5KB)

排水設備新設（増設・改築・修理・撤去）承認申請書.pdf(89.8KB)

排水設備工事設計図書.doc(140KB)排水設備工事設計図書.pdf(219KB)

平面図・縦断面図.doc(302KB)平面図・縦断面図.pdf(99.9KB)

構造詳細図.doc(26.5KB)構造詳細図.pdf(38.1KB)

排水設備（チェックリスト）.xls(18.7KB) 排水設備（チェックリスト）.pdf(112KB)

排水設備完工届.doc(31.5KB)排水設備完工届.pdf(64.5KB)

小規模集合排水事業に関する申請・届出関係

●排水設備を設置する場合

排水設備新設（増設・改築・修理・撤去）承認申請書.doc(35.0KB)

排水設備新設（増設・改築・修理・撤去）承認申請書.pdf(101KB)

排水設備工事設計図書.doc(139KB)排水設備工事設計図書.pdf(206KB)

平面図・縦断面図.doc(299KB)平面図・縦断面図.pdf(114KB)

構造詳細図.doc(26.5KB)構造詳細図.pdf(38.2KB) 

排水設備（チェックリスト）.xls(18.7KB) 排水設備（チェックリスト）.pdf(112KB)

排水設備完工届.doc(32KB)排水設備完工届.pdf(76.0KB)

浄化槽整備に関する申請・届出関係

●合併浄化槽を設置する場合

公共浄化槽等整備排水処理施設設置申請書.doc(34.3KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設設置申請書.pdf(75.0KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設設置工事計画承認書.doc(26.5KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設設置工事計画承認書.pdf(39.4KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設設置工事計画変更届出書.doc(31.0KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設設置工事計画変更届出書.pdf(72.4KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設排水設備新設等承認（不承認）申請書（新設・変更・増設・撤去）.doc(33KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設排水設備新設等承認（不承認）申請書（新設・変更・増設・撤去）.pdf(73KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設排水設備完成届.doc(29.5KB)

公共浄化槽等整備排水処理施設排水設備完成届.pdf(54.5KB)

既設浄化槽維持管理委託申請書.doc(28.0KB)既設浄化槽維持管理委託申請書.pdf(71.4KB)

浄化槽設置用地使用貸借契約書.doc(30.0KB)浄化槽設置用地使用貸借契約書.pdf(86.3KB) 

排水設備（チェックリスト）.xls(18.7KB) 排水設備（チェックリスト）.pdf(112KB)      
  

特定事業場等に関する申請・届出関係

●特定事業場を設置する場合

公共下水道使用開始（変更）届.doc(82.9KB)公共下水道使用開始（変更）届.pdf(185.3KB)

公共下水道使用開始届.doc(33.3KB)公共下水道使用開始届.pdf(85KB)

特定施設（設置・使用・構造等変更）届出書.doc(141.8KB)特定施設（設置・使用・構造等変更）届出書.pdf(308.1KB)

実施制限期間短縮申請書.doc(35.8KB)実施制限期間短縮申請書.pdf(82KB)

氏名変更等届出書.doc(34.8KB)氏名変更等届出書.pdf(77.8KB)

特定施設使用廃止届出書.doc(36.4KB)特定施設使用廃止届出書.pdf(82.9KB)

承継届出書.doc(38.9KB)承継届出書.pdf(85KB)

事故届出書.doc(43.0KB)事故届出書.pdf(99.9KB)

水質測定記録表.doc(28.0KB)水質測定記録表.pdf(79.2KB)

●除害施設を設置する場合

除害施設水質測定記録表.doc(30KB)除害施設水質測定記録表.pdf(56.8KB)

除害施設新設（増設・改築・修理・撤去）届出書.doc(36KB)除害施設新設（増設・改築・修理・撤去）届出書.pdf(74.5KB)

氏名等変更届出書.doc(32.5KB)氏名等変更届出書.pdf(74.4KB)

除害施設使用廃止届出書.doc(32.5KB)除害施設使用廃止届出書.pdf(72.3KB)

実施制限期間短縮申請書.doc(33KB)実施制限期間短縮申請書.pdf(80.9KB)

除害施設新設（増設・改築・修理・撤去）完了届出書.doc(31.5KB)除害施設新設（増設・改築・修理・撤去）完了届出書.pdf(69KB)

承継届出書.doc(34.5KB)承継届出書.pdf(77.0KB)

除害施設等管理責任者選任（変更）届出書.doc(31.5KB)除害施設等管理責任者選任（変更）届出書.pdf(67.6KB)

除害施設等管理責任者特認申請書.doc(32.5KB)除害施設等管理責任者特認申請書.pdf(73.0KB)