様式第4号(第9条関係)
公共汚水ます等変更許可申請書

年　　月　　日

　新見市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。

(電話　　　　　　　　)

　　公共汚水ます等の変更(移設、撤去、その他)をしたいので、新見市公共下水道公共汚水ます等設置要綱第9条の規定により下記のとおり申請します。

記
1　設置場所　　新見市
2　変更内容　　(1)　設置位置変更(概図のとおり)
　　　　　　　 (2)　その他
3　変更理由	

公共汚水ます等変更許可書
年　　月　　日

　　　　　　年　　月　　日付けで、提出された公共汚水ます等変更許可申請については、下記条件を付して許可します。

記
　条件

新見市長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　様

設置位置図(変更後の位置を記入)	
　
　
　
　
　
　	
　
	凡例	

　隣地

　所有者
　氏名	　	

　隣地

　所有者
　氏名	
	K	台所		　　　　　　　　　T
　　　　K
　　　　　　　　　B		
	B	浴室				
	T	便所	　	　　　　　　△　　　●	　	
	A	その他				
			　	道路　下水道本管	　	
	●	変更前公共汚水ます				
	△	変更後公共汚水ます