様式第3号(第8条関係)
私設公共汚水ます等設置申請書

年　　月　　日
　　新見市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。

(電話　　　　　　　　)

　　公共汚水ます等を私設したいので、新見市公共下水道公共汚水ます等設置要綱第8条の規定により下記のとおり申請します。
記
1　設置場所　　新見市
2　設置理由

3　参考
　(1)　公共汚水ます等を必要とする「建築物等」の用途
　　　　一般住宅　　会社事務所　　工場　　店舗　　アパート(世帯数　　)
　　　　その他(　　　　　)
　(2)　設置場所の敷地面積　　　　　　　m2(　　　　　坪)
　(3)　設置個数　　　　　　　　　　　　個
　(4)　設置位置　　　　　　位置図のとおり	

私設公共汚水ます等設置許可書
年　　月　　日

　　　　　　年　　月　　日付けで、提出された私設公共汚水ます等設置申請については、下記条件を付して許可します。

記
　条件
　　形状
　　規格
　　材質
　　その他
　　施工後、市の確認の後使用すること

新見市長　　　　　　　　印

　　　　　　　　　様

設置位置図	
　
　
　
　
　
　	
　	凡例	

隣地

所有者
氏名	　　　　B
　　　　T
　　　　K　　　　 T
　　　　K
　　　　　　　　　B	

隣地

所有者
氏名	
	K	台所				
	B	浴室				
	T	便所	　	◎　　　　 ●　　　　　 	　	
	A	その他				
			　	道路　下水道本管	　	
	●	公共汚水ます				
	◎	私設公共汚水ます