様式第1号(第8条関係)
公共汚水ます等設置同意書

年　　月　　日
　新見市長　　　　　様

排水設備　住所　　　　　　　　　
設置義務者　氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　)
土地所有者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　)
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。

　下記条項を条件とした公共汚水ます等の設置に同意します。

記

1　設置場所　　新見市
2　土地の使用料は無料とし、この土地に係る公租公課は土地所有者の負担とする。
3　土地の使用期間は、公共汚水ます等を設置しておくことを必要とする期間とする。
4　参考
　(1)　公共汚水ます等を必要とする「建築物等」の用途
　　　一般住宅　　会社事務所　　工場　　店舗　　アパート(世帯数　　)
　　　その他(　　　　　)
　(2)　設置場所の敷地面積　　　　　　　m2(　　　　　坪)
　(3)　設置個数　　　　　　　　　　　　個　位置図のとおり
　(4)　本管と取付管を含めた汚水ます設置により、移設が必要となる物件の有無及びその名称
　　　　無　　　有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	公共汚水ます等番号	　	

設置位置図	
　
　
　
　
　
　	
　
	凡　　例	

　隣地

　所有者
　氏名	　	

　隣地

　所有者
　氏名	
	K	台　所		　　　　　　　　 T
　　　K
　　　　　　　　 B		
	B	浴　室				
	T	便　所	　	●	　	
	A	その他				
			　	道路　下水道本管	　	
	●	公共汚水ます