様式第5号(第9条関係)
公共汚水ます等変更完了届

年　　月　　日

　新見市長　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（押印不要）
(電話　　　　　)

　　　　　　年　　月　　日付けで許可のされた公共汚水ます等の変更(移設、撤去、その他)を完了したので、下記の書類を添えて届け出ます。

記

1　工事写真(着工前、工事施工状況及び完成)

2　工事調書(取付管布設工事報告)