様式第１号（第５条関係）

新見市運送事業者緊急支援金交付申請書

令和　　　年　　月　　日

新見市長　 戎　　　斉 様

住 所（所在地）
名 称
氏 名（代表者名）　　　　　　　　　　　　

新見市運送事業者緊急支援金交付要綱第５条に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　運送事業者緊急支援金
（１）普通貨物自動車
　　
車両台数【　　　台】×５０，０００円	（Ａ）	
					０	０	０	円	
（２）小型貨物自動車
　　
車両台数【　　　台】×１０，０００円	（Ｂ）	
					０	０	０	円	

２　申請総額
合　計	(Ａ)＋(Ｂ)										円	

３　担当者
氏　名		電話番号		

【添付書類】
（１）	新見市運送事業者緊急支援金  交付対象車両一覧（様式第２号）
（２）	令和６年分の確定申告書第一表の控え又は法人税確定申告書別表一の控え
（３）	交付対象車両の自動車検査証記録事項の写し
（４）	運輸局からの自動車運送業の許可書、更新許可書、運輸局への許可申請書、届
出書等のいずれかの写し
（５）	誓約書（様式第３号）
（６）	納税等状況調査同意書
（７）　支援金振込先口座が確認できる通帳等の写し
（８）　その他市長が必要と認める書類