様式第３号（第５条関係）

誓約書

私は、新見市運送事業者緊急支援金の交付申請に関して、次のとおり誓約します。

・この申請に関し、全ての申請要件を満たしています。もし、虚偽が判明した場合は、交付決定の取消しや支援金の返還等に応じます。また、この取消し等により当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
・新見市から報告・立会検査等の求めがあった場合は、これに応じます。
・申請に関し、新見市納税等に係る公平性の確保に関する条例（平成２４年新見市条例第２８号）第２条第２項各号に掲げる市税等の納付状況について調査されることに同意します。
・代表者、役員、使用人その他の従業員若しくは構成員等が新見市暴力団排除条例（平成２３年新見市条例第３２号）第２条第３号に規定する者に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。
・申請において、今後も事業を継続する意思を有します。
・新見市運送事業者緊急支援金の申請内容についての確認又は交付決定の取消しに際し、必要となる情報を関係機関に対して照会することについて同意します。
・申請内容に不正があった場合等、必要がある場合には、支援金の支給を受けた事業者名や対象施設名等の情報が公表されることに同意します。
・業種に係る営業に必要な許可等を全て有しています。

　　年　　月　　日

住 所（所在地）
名 称
氏 名（代表者名）　　　　　　　　　　　㊞