様式第６号（第７条関係）

新見市運送事業者緊急支援金請求書

年　　月　　日

新見市長　 戎　　　斉 様

申請者
住 所（所在地）
名 称
氏 名（代表者名）　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付、新見市指令　　第　　号により交付決定を受けた新見市運送事業者緊急支援金について、下記のとおり請求します。

記

請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　振　込　先
金融機関名		店舗名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義人