芸備線・姫新線利用促進事業　
「運賃の一部を『にーみんポイント』で還元します！」申請書

年　　月　　日

新見市鉄道利用促進協議会　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおりＪＲ芸備線・姫新線を利用したので、芸備線・姫新線利用促進事業「運賃の一部を『にーみんポイント』で還元します！」要項に基づき、にーみんポイントの交付を申請します。
　なお、申請についての審査に関し、事務局（市）で保有する情報を確認することについて同意します。

記

申請者情報
（オリジナルＩＣＯＣＡ）	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日		性別	男・女	
	カード番号	ＪＷ	
旅程日	切符購入日	乗車区間	運　賃	申請額※	
		　　　駅～　　　駅	円	円	
		　　　駅～　　　駅	円	円	
		　　　駅～　　　駅	円	円	
		　　　駅～　　　駅	円	円	
申請額合計	円	
添付資料	（1）領収書または乗車券の写し　
(2) 「ＩＣＯＣＡ」裏面のコピー
(3) その他、会長が必要と認める書類	
※運賃の1/2（10円未満の端数は切り捨て）