様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日　　
　新見市長　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

新見市高等学校生徒資格取得助成金交付申請書

　新見市高等学校生徒資格取得助成金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。

記

１　資格取得生徒及び資格情報
生徒に関する事項	　　　　　　　高等学校　　　　　　　　　　科・コース　　　　年
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
資格の名称等の情報	資格の名称	金額	
		　　　　　　　　　　円	
		　　　　　　　　　　円	
		　　　　　　　　　　円	
		　　　　　　　　　　円	
　　合計	　　　　　　　　　　円	
他の助成金の受給	有　・　無　　※有の場合、助成の対象とならない場合があります。	
　　　　　　　　　　※添付書類：（１）経費を明らかにする書類
　　　　　　　　　　　　　　　　（２）資格取得を証明する書類の写し又は結果通知書類の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　（３）学生証の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　（４）その他市長が必要と認める書類

２　振込先
□新規	金融機関名		支店名		
□昨年と同様	口座番号	普通・当座									
□変更	フリガナ		
※新規、変更の場合のみ右欄に記入してください。	口座名義人		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※添付書類：通帳の写し（新規・変更の場合のみ）

【新見市記入欄】
申請受理年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　 円