様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日　　

　　新見市長　　　　　　　　　　様

	申請者	住所		
		氏名		
		連絡先	（　　　　）　　－	

新見市結婚新生活支援事業補助金交付申請書

　新見市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、新見市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により申請します。

記

交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

□　新規申請	□　２回目以降の申請	□　前年度からの継続申請	
住宅取得	鍵の引き渡し日	　  年　　　月　　　日	
	(A)住宅取得経費	                        円	
住宅賃借
※賃貸人が新婚世帯の３親等以内の親族である場合を除く	賃貸借契約期間の初日	　　年　　　月　　　日	
	(B)家賃(共益費を含む。)	　　　　　　　　　　　  円	
	(C)入居費用(敷金・礼金・仲介手数料)	　　　　　　　　　　　  円	
	(D)住宅手当	　　　　　　　　　　　　 円	
	(E)住宅賃借経費((B)+(C)-(D))	　　　　　　　　　　　　 円	
住宅リフォーム	リフォーム工事完了日	　　　 年　　　月　　　日	
	(F)住宅リフォーム経費	                        円	
引っ越し	引っ越しを行った日	　　年　　　月　　　日	
	(G)引っ越し経費	                        円	
家電製品・家具
購入	家電製品・家具購入日	　　年　　　月　　　日	
	(H)家電製品・家具購入経費	                        円	
補助金既受領額(合計)	                        円	
計(A)+(E)+(F)+(G)+(H)　
※夫婦共に29歳以下の新婚世帯　上限80万円（1,000円未満切捨て）
上記以外の39歳以下新婚世帯　上限40万円（1,000円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　
                        円	

	申請者	配偶者	
（フリガナ）			
氏名			
生年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
新住居への住民登録年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
婚姻日	　　　　年　　月　　日	
所得金額	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
貸与型奨学金の年間返済額	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
公的制度による家賃補助等	受けている　・　受けていない	
生活保護による住宅扶助	　 受けている　・　受けていない	
給与所得の有無
（住宅貸借のみ）	有 
無　（　　年　　月以降）	有 
無　（　　年　　月以降）	

内容を確認して□にチェック（☑）してください。

誓約事項	□　夫婦共に暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平
　　成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力
団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくは暴力団員と密接
な関係を持つ者ではありません。	
確認事項	□　市長が別に定める講座等を受講しました。	

（添付書類）
＜共通＞
１ 新婚世帯全員の住民票の写し　　　　２ 戸籍謄本等　　　　３ 新婚世帯の所得証明書
４ 新婚世帯の納税等状況調査同意書　　５ 奨学金の返済額が分かる書類の写し（該当者のみ）
６ 受講確認書　　　　　　　　　　　　７ その他市長が必要と認める書類
＜住宅取得経費の場合＞
１ 住宅の工事請負契約書又は売買契約書の写し　　
２ 補助対象期間内に住宅取得経費を支払ったことが確認できる書類
＜住宅賃借経費の場合＞
１ 建物賃貸借契約書の写し　　２ 補助対象期間内に住宅賃借経費を支払ったことが確認できる書類
３ 給与所得がある者に係る住宅手当支給証明書（該当者のみ）
＜住宅リフォーム経費の場合＞
１ 工事請負契約書、請書等契約を確認できる書類
２ 住宅リフォームに係る請求明細書（施工内容及び積算内容を確認できるもの）
３ 補助対象期間内に住宅リフォーム経費を支払ったことが確認できる書類
＜引っ越し経費の場合＞
１ 補助対象期間内に引っ越し経費を支払ったことが確認できる書類
＜家電製品・家具購入経費の場合＞
１ 購入した家電製品及び家具の品目及び金額等が確認できる書類
２ 補助対象期間内に家電製品等購入経費を支払ったことが確認できる書類
３ 購入した家電製品及び家具を設置後の写真