様式第６号（規則第１６条関係）

                              　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

  新見市長　　様

住所又は所在地　新見市　　　　　　　　　　　　
                  氏名又は団体名
                                                                               及び代表者氏名　　　　　　　　　　    （押印不要）

　新見市補助金等交付規則第１６条の規定により、次のとおり請求します。
	　　　 年　 月　 日		新見市指令市(協)第　　号	
	令和　　年 度	補助金等の名称	地域の集会に使用する
公会堂施設整備費補助金	
補助事業等の
名　　　　称	　集会所機能の充実	
           交付決定通知額
補助金等の
　　　　 　	                            　　　　　　　　　円

                            　　　　　　　　　円	
	
年　　月　　日交付            　      円

　　年　　月　　日交付            　      円

　　年　　月　　日交付            　      円

            計                              　円	
	                            　　　　　　　　　円	
	                                            　円	
	補助金等確定通知書の写	
【振込先】
金融機関名		店舗名		預金種別		
		ﾌﾘｶﾞﾅ
名義人		

※代表者氏名と口座名義人が異なる場合は、下記にご署名ください。
本補助金の受領について、上記名義人に委任します。
　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

＜記入例＞

様式第６号（規則第１６条関係）

                              　　　　　　　　　　　　令和 　 年 　 月 　 日

  新見市長　　様

住所又は所在地　新見市新見３１０－３　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名　　新見集会所運営委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者氏名  委員長　新 見  太 郎　（押印不要）

　新見市補助金等交付規則第１６条の規定により、次のとおり請求します。
	○○年 △ 月 □ 日	指令番号	新見市指令市(協)第○○号	
	令 和 ○ 年 度	補助金等の名称	地域の集会に使用する
公会堂施設整備費補助金	
補助事業等の
名　　　　称	集会所機能の充実	
           交付決定通知額
補助金等の
　　　　 　	                            　　２７３，０００円

                            　　２７３，０００円	
	
　　年　　月　　日交付             　      円

　　年　　月　　日交付             　      円
　　
　　年　　月　　日交付             　      円

             計                            　０円	
	                            　　２７３，０００円　　	
	                                            ０円　　	
	補助金等確定通知書の写	
【振込先】
金融機関名	○○銀行	店舗名	○○支店	預金種別	普通	
	０１２３４５６	ﾌﾘｶﾞﾅ
名義人	ニイミシユウカイシヨウンエイイインカイ　ニイミタロウ	
			新見集会所運営委員会　新見太郎	

※代表者氏名と口座名義人が異なる場合は、下記にご署名ください。
本補助金の受領について、上記名義人に委任します。
　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印