年　　月　　日　　

　新見市長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　　

欠格事由に該当しない旨の申立書及び暴力団
　　　　　　　　　　排除のための照会承諾書

　指定管理者の指定申請に当たり、当団体は次の事項に該当しないことを申し立てます。
　また必要な場合には、下記７及び８に関して、岡山県警察本部に情報照会することを承諾します。

記

１　法律行為を行う能力を有しない者
２　破産者で復権を得ない者
３　地方自治法施行令第１６７条の４第２項（同項を準用する場合を含む。）の規定により新見市における一般競争入札等の参加を制限されている者
４　地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受けたことがある者
５　新見市における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者
６　国税及び地方税に未納がある者
７　当団体並びにその代表者及び役員（業務を執行する社員、取締役、執行役その他これらに準ずる者を含む。）が次のいずれかに該当する者
（１）暴力団員等（新見市暴力団排除条例（平成２３年新見市条例第３２号）第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）に該当する者
（２）暴力団（新見市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等の統制下にある者
（３）暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者
８　上記７の各号に掲げる者が経営に実質的に関与している者