様式第１号（第６条関係）

新見市ふるさと定住支援金支給申請書

　　年　　月　　日　　　
　新見市長　様
申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　

　　新見市ふるさと定住支援金支給要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
　　なお、支給資格確認に当たり、住民基本台帳等により照合を行うことに同意します。

記

申請金額　￥１００，０００円   
(現金５万円 ＋ 地域ポイント又は地域共通商品券 ５万円相当)
卒業した学校名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
卒業年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
就職した事業所住所		
就職した事業所名称		
雇用開始日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
振　　　　　　込　先	金融機関名		支店名		
	預金種別	普通　　当座	口座番号		
	漢字氏名		カナ氏名		
いずれかに☑してください	カード番号　ＪＷ	

	

	

	

	

	

□地域ポイント（にーみんポイント）　５０，０００ポイント	
	地 域 共 通 商 品 券
５０，０００円分	□	たまがき券　　　　□ まんさく券
（新見商工会議所）　  （阿哲商工会）	
　添付書類　
（１）　卒業証明書等
　　（２）　雇用証明書（様式第２号）又は雇用契約書など雇用開始日及び雇用されて
いることが確認できる書類
　　（３）　誓約書（様式第３号）
（４）　その他市長が必要と認める書類