様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　新見市長　　　　様

申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	

制度融資利子補給金交付申請書

　新見市制度融資利子補給要綱第４条の規定により、利子補給金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

記

融資の区分	1　普通融資　　2　特別融資　　3　災害融資	
借入金融機関名	　	
融資を受けた金額
(内、運転資金分)	円…①　
円…②　	約定利率	年利　　　％	
借入期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
利子補給額の算出	利子補給対象期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
	約定払込利子額
(内、運転資金分)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円…③
③×②／①　　　　　　　　　　　　　　円…④	
	利子補給率	10分の2	
	利子補給額	④×2／10　　　　　　　　　　　　　　　円	
概要	業種	　	
	資本の額又は出資総額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	従業員の数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
添付書類	1　信用保証協会の保証決定通知書の写し
2　借入金融機関の利子払込証明書または利子払込を明らかにする書類3　償還予定表等償還計画を明らかにする書類
4　納税等状況調査同意書
5　その他市長が必要と認める書類	
備考	※　利子補給金額は払込約定利子の10分の2の額以内
※　利子補給額の算出において、円未満端数切り捨て