様式第２８号(第１２条関係)

下水道等変更届

　　　　年　　月　　日　　
　　新見市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　　　　)

　下記項目について変更したいので、次のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者番号　　　－　　　　－
異動日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
異動者名		
異動理由	死亡・転出・転居・転入・出生・その他（　　　　　　　）した為	
使用者情報	住所　新見市　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　※届出者と同じ場合は同上で可	
変

更

箇

所	人数変更	　　　　　　人から　　　　　　　人へ	
	使用者名変更	　　　　　　　　　　　　　　　　　※届出者と同じ場合は同上で可	
	請求先変更	住所 
　　　　　　　　　　　　　　　　　※届出者と同じ場合は同上で可
氏名	
注１　変更箇所については、変更する項目のみ記入してください。
　２　口座の変更を希望される方は、新見市下水道事業出納取扱金融機関にて手続きをしてください。
市民課等受付印	下水道課受付印