様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

　新見市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 
連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者氏名	

納税等状況調査同意書

　私は、　　　　年　　月　　日付けで　　　　　　　　（以下「申請者」という。）が行う林内作業道維持補修用原材料支給の申請に関し、新見市納税等に係る公平性の確保に関する条例第２条第２項各号に掲げる市税等の私の納付状況について調査されることに同意します。
　また、同申請に対する特別措置が決定された場合、申請者に私の市税等に滞納があるため特別措置が決定された旨を通知することに同意します。

［納税等状況調査結果記載欄］※下の欄は記入しないでください。
調査年月日　　　　　年　　月　　日	
調査担当職員	
賦課及び納付状況
（１）　市税（都市計画税、国民健康保険税を含む。）
（２）　介護保険料
（３）　後期高齢者医療保険料
（４）　保育料
（５）　水道料金
（６）　下水道使用料（受益者負担金等を含む。）
（７）　市営住宅家賃	
調査結果
上記申請者について、市税等の納付状況を調査した結果は、次のとおりである。
１　市税等の滞納がない。
２　市税等の滞納がある。	
（備考）
（確認印）