様式第３号(第９条関係)
新見市新見文化交流館使用許可変更(取消)申請書
年　　月　　日　
　　　新見市長　　　　　様
　	代表者	　	
　	住所	〒	
　	団体名	　	
　	氏名	　	
　	電話	　	
　
　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で新見市新見文化交流館の使用許可を受けましたが、次の理由により(変更・取消)したいので、新見市新見文化交流館条例施行規則第９条の規定により申請します。
使用許可年月日及び番号	　　　　　 年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
内容(変更・取消)	
変更・取消前	変更・取消後	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
理由	　	
	　	
	　	
　
伺　上記施設の使用許可変更・取消を許可してよろしいか。
決　裁	　	　	　	　	　	　	　	　	公印使用