様式第2号(第8条関係)
　	共同公共汚水ます等使用代表者選定(変更)届	　	

年　　月　　日
　新見市長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。
(電話　　　　　　　)

　　次の者を共同公共汚水ます等使用代表者に選定(変更)しましたので、新見市公共下水道公共汚水ます等設置要綱第8条の規定により届け出ます。	
設置場所	新見市	
選定(変更)し
た使用代表者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
共同使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考	
　	公共汚水ます等番号	　	
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。