様式第10条(第12条関係)
下水道事業受益者変更申告書
　　　　新見市長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
旧受益者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　
住所　　　　　　　　　　　　
新受益者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。

　　受益者を変更したいので、新見市公共下水道事業受益者分担金に関する条例施行規則第12条第1項の規定により、次のとおり申告します。
申請地	地目	地積	権利の異動	
		異動前の地積	異動後の地積	年　　月　　日	理由	
　	　	m2	　	m2