様式第5号(第3条、第12条関係)
誓約書

　下水道排水設備指定工事店の指定の申請(新規・更新・変更)にあたり、申請者本人が新見市公共下水道条例第7条の3第5号イからオのいずれにも該当しない者及びその役員(監査役を含む。)が同号アからオのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。

　　新見市長　　　　　様