様式第1号(第3条、第4条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)

　　　新見市長　　　　　様

申請者	ふりがな
名称	　	
	代表者	住所	　	印	　

※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。

	
		ふりがな
氏名	　			
			電話(　　　　)			
	ふりがな
営業所所在地
	電話(　　　　)	
　※　代表者の住所は、住民票にある住所を記載すること。
　　　印鑑は、法人の場合は代表者印、個人の場合は実印を押印すること。

　〔添付書類〕
　　1　個人及び法人の代表者は、破産手続開始の決定を受けていないことを証する書類並びに誓約書(様式第5号)
　　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票
　　3　法人にあっては、商業登記簿謄本及び定款の写し
　　4　営業所の平面図及び付近見取図(様式第2号)と営業所の写真
　　5　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第3号)
　　6　責任技術者名簿(様式第4号)及び責任技術者証の写し
　　7　専属することとなる責任技術者の雇用関係を証する書類
　　8　市町村税の納税証明書(法人の場合は代表者及び法人)
　　9　営業所となる所在地の固定資産税評価証明書(土地・建物登記簿謄本でも可)又は土地及び建物を借用している場合は、貸借契約書の写し(建物についての証明が必要)
　　10　個人の場合は、印鑑証明書