長期不在者認定届
　　　年　　　月　　　日
新見市長　　　　　　　様
届出者(連絡先)　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（押印不要）
(電話　　　　　　　　　　　　　)

下記について、長期不在者の（ 新規 ・ 継続 ）認定を受けたいので、次のとおり届け出ます。
使用者番号　　　　　―　　　　　　―
認定対象者名		
滞在場所	住所	
	名称	
申請期間	年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
認定理由	・病院に入院　　・施設に入所　　・市外に就職　

・市外に進学　　・（　　　　　　　　　　　　　　）　した為	
使用者情報	住所　新見市

氏名　　　　　　　　　　　　　　※届出者と同じ場合は同上で可	
認定後の使用人数	　　　　　　　人から　　　　　人へ	
※・長期不在者の新規認定又は継続認定は、この用紙の他に様式第28号（第12条関係）下水道等変更届で届け出ることができます。
　・認定対象者名は、新規認定又は継続認定を受ける対象者の氏名を記入してください。
　・滞在場所は、滞在先の住所と施設名（アパート名など）を記入してください。
　・申請期間は、別居開始日から不在期間満了予定日（不在期間を証明できる日）までですが、満了予定日が未定かつ長期に渡る場合は、満了予定日を当該年度末（３月３１日）とし、毎年４月に継続認定を届け出ることで最大１年間、期間を延長することができます。
なお、継続認定時の申請期間は、４月１日から３月３１日までの１年以内とします。
　・認定理由は、該当する理由を○印で囲むか、括弧内に理由を記入してください。
　・使用者情報は、届出者と使用者が異なる際に、使用場所と使用者名を記入してください。
　・認定後の使用人数は、認定者を減員する前の人数と減員後の人数を記入してください。

市民課等受付印

下水道課受付印

　・添付書類は、対象者の滞在場所、不在期間、認定理由が証明できる書類の写しを添付してください。

　　年　　月　　日
新見市長　　　　　　殿
			
長　期　不　在　証　明　書
			
				証明者
				　住　　所
				　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先　（　　　　－　　　　－　　　　）
			
１　対象者									
　(1)住　所	新見市　
　(2)氏　名		
　(3)生年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　(4)主に生活している場所
住　　所【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
　　施設名等【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
			
２　証明の内容
上記の者は、　　　年　　　月　　　日から　　　年　　月　　日まで（最長1年）	
　住民基本台帳に記載した住所で生活していないことを証明する。　			
			
３　長期不在の理由								
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
４　その他
　【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

注意事項
　１．１　対象者(1)住所には、現在住民登録されている住所を記入すること。
　２．この証明書の有効期限は、最長１年間とする。

受　　付

記入例

長期不在者認定届
令和 ４ 年 ５ 月１０日
新見市長　　　　　　　様
届出者(連絡先)　　住所　新見市正田330-62
氏名　新見　正田　　　　　　　
（押印不要）
(電話　0867-72-6138　　　　　　)

下記について、長期不在者の（ 新規 ・ 継続 ）認定を受けたいので、次のとおり届け出ます。
使用者番号　　　　　―　　　　　　―
認定対象者名	　　新見　太郎	
滞在場所	住所　○○市□□33番地00　	
	名称　にーみんアパート	
申請期間	令和　４年 ４ 月 １ 日～　　　　　５年　３月３１日	
認定理由	・病院に入院　　・施設に入所　　・市外に就職　

・市外に進学　　・（　　　　　　　　　　　　　　）　した為	
使用者情報	住所　新見市
　　　　　　　　同 上
氏名　　　　　　　　　　　　　　※届出者と同じ場合は同上で可	
認定後の使用人数	　　　　　４　人から　　　３　人へ	
※・長期不在者の新規認定又は継続認定は、この用紙の他に様式第28号（第12条関係）下水道等変更届で届け出ることができます。
　・認定対象者名は、新規認定又は継続認定を受ける対象者の氏名を記入してください。
　・滞在場所は、滞在先の住所と施設名（アパート名など）を記入してください。
　・申請期間は、別居開始日から不在期間満了予定日（不在期間を証明できる日）までですが、満了予定日が未定かつ長期に渡る場合は、満了予定日を当該年度末（３月３１日）とし、毎年４月に継続認定を届け出ることで最大１年間、期間を延長することができます。
なお、継続認定時の申請期間は、４月１日から３月３１日までの１年以内とします。
　・認定理由は、該当する理由を○印で囲むか、括弧内に理由を記入してください。
　・使用者情報は、届出者と使用者が異なる際に、使用場所と使用者名を記入してください。
　・認定後の使用人数は、認定者を減員する前の人数と減員後の人数を記入してください。

市民課等受付印

下水道課受付印

　・添付書類は、対象者の滞在場所、不在期間、認定理由が証明できる書類の写しを添付してください。

　　令和 ４ 年 ５ 月１０日
新見市長　　　　　　殿
			
長　期　不　在　証　明　書
			
				証明者
				　住　　所　新見市正田３３０－６２
				　氏　　名　新見　正田　　　　　　　　　　
※本人（代表者）が署名（自署）してください（押印不要）。
・法人の場合は、記名押印してください。
・法人以外でも、本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印してください。
連 絡 先　（０８６７－　７２　－６１３８）
			
１　対象者									
　(1)住　所	新見市　正田３３０－６２
　(2)氏　名	新見　太郎
　(3)生年月日　　　　　　　Ｓ ３  年  ９  月 ２７ 日
　(4)主に生活している場所
住　　所【　○○県□□市新見３１０－３　　　　　　　　　　　　　　　　】
　　施設名等【　△△施設　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
			
２　証明の内容
上記の者は、令和４年　４　月　１　日から　５年　３　月　３１日まで（最長1年）
　住民基本台帳に記載した住所で生活していないことを証明する。　			
			
３　長期不在の理由								
【　○○施設に入所したため　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
４　その他
　【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

注意事項
　１．１　対象者(1)住所には、現在住民登録されている住所を記入すること。
　２．この証明書の有効期限は、最長１年間とする。

受　　付