様式第1号(第4条関係)
高齢者日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　　

　新見市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　 　
※本人が署名（自署）してください（押印不要）。
・本人が自署しない場合は、記名押印してください。
電話　　　　　　　　　　　　　

　新見市高齢者日常生活用具の給付を受けたいので、新見市高齢者日常生活用具給付事業実施要綱第4条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、給付に必要な介護保険情報、世帯員の住民情報及び税情報について、新見市が調査することに同意します。

対象者	住所　新見市	
	氏名　　　　　　　　　男・女　　生年月日　　・　　・	
	介護保険	認定なし　　要支援 1 2　　要介護 1 2 3 4 5	
世帯主	氏名	続柄	
生計中心者	氏名	続柄	
給付を受けようとする日常生活用具	　歩行支援用具　　　　入浴補助用具　　　　　腰掛便座
　電磁調理器	
給付を必要とする理由	　	

　(これより下は、記入しないでください。)
対象者の生計中心者の所得税は(　非課税　　・　　　　　円)	
　次のとおり決定してよろしいか。

決定　　　給付品目　　　　　　　　　　
公費負担額　　　　　　　　円
申請者負担額　　　　　　　円
（内訳）基準額の1割相当額　　　　　　　　　　　　　　　　円
利用者の属する世帯の階層区分別負担額　　　　　　　円
基準額を超えた額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

却下　　　(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)