様式第1号(第4条関係)
高齢者日常生活用具給付申請書
年　　月　　日　　
　　　新見市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　
　　新見市高齢者日常生活用具の給付を受けたいので、新見市高齢者日常生活用具給付事業実施要綱第4条の規定により、次のとおり申請します。
対象者	住所　新見市	
	氏名　　　　　　　　　　男・女　生年月日　　　　　　・　　　　　・	
	介護保険	未申請　　非該当　要支援　要介護　1　2　3　4　5	
世帯主	氏名	続柄	
生計中心者	氏名	続柄	
給付を受けようとする日常生活用具	　歩行支援用具　　　　入浴補助用具　　　　　腰掛便座
　電磁調理器	
給付を必要とする理由	　	

　(これより下は、記入しないでください。)
対象者の生計中心者の所得税は(非課税　　　　　　　　　　　　　　　円)	
　次のとおり決定してよろしいか。
決定　　　給付品目　　　　　　負担割合・区分　　　　負担額　　　　　円
却下　　　(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)