様式第１号（第５条関係）

新見市マスコットキャラクター使用許可申請書

　　年　　月　　日
　新見市長　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名
（団体の場合は団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者名　　　　　　　　　　　　　

　新見市マスコットキャラクターの使用について下記のとおり申請します。

記
使用目的		
使用期間
※２年以内	　　　　　年　　月　　日　　　～　　　　年　　月　　日	

使用計画
※製造予定数・製造場
所・販売価格・販売
箇所・配布個数等詳
しく記載
		
市ホームページ
への掲載	要　・　不要　　　※商品完成後は掲載用基本情報を提出すること	
担当者連絡先	（氏　　名）
（電話番号）	
添付資料　・企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
・食品の場合、「製造・販売に係る保健所の営業許可書（写）」及び「製造または販売する店舗一覧（任意様式）
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）